甲亢患者如何選擇抗甲狀腺藥物

甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中，由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）。

甲亢是內(nèi)分泌疾病中較為常見的一種。目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：①抗甲狀腺藥物；②131I治療；③甲狀腺次全切除手術(shù)。3種療法各有利弊�？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，但是療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率高。最主要的抗甲狀腺藥物（ATD）為硫脲衍生物，目前國內(nèi)主要使用甲巰咪唑（他巴唑）（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

硫脲類藥物可逆濃度梯度主動在甲狀腺中濃聚。這些藥物的基本作用是通過抑制甲狀腺內(nèi)碘的氧化并阻止甲狀腺球蛋白中酪氨酸殘基被甲狀腺氧化酶介導的碘化過程（甲狀腺素和三碘甲腺原氨酸合成的一個重要步驟），從而抑制甲狀腺激素的合成。硫脲類藥物不影響甲狀腺的攝碘功能，也不影響已合成的甲狀腺激素的釋放。

2016年我院臨床科室共使用甲巰咪唑（規(guī)格5mg*100片）1671瓶，丙硫氧嘧啶（規(guī)格50mg*100片）7瓶。甲巰咪唑與丙硫氧嘧啶作為最常用的兩種抗甲狀腺藥物，又都屬于硫脲衍生物，為什么這兩者在臨床中的使用率差別如此之大？這兩者在藥代動力學與藥效學上有什么樣的區(qū)別？臨床實踐中究竟應(yīng)該如何選擇呢？臨床藥師在查閱相關(guān)資料后，將甲巰咪唑與丙硫氧嘧啶之間的異同進行了詳細解析，以供臨床醫(yī)師參考。

1.MMI和PTU都可在胃腸道被快速吸收，血清峰濃度出現(xiàn)在服藥后1～2h。兩者都聚集在甲狀腺內(nèi)，特別是甲巰咪唑在甲狀腺內(nèi)持續(xù)高濃度的時間比血清中要長得多，因此藥物的血清水平與抗甲狀腺作用幾乎不相關(guān)。PTU抑制甲狀腺素合成的作用可持續(xù)12～24h，而MMI的作用時間更長。

2.MMI和PTU與血清蛋白質(zhì)的結(jié)合力大不相同，MMI在血清中基本為游離狀態(tài)，而丙硫氧嘧啶80%～90%與白蛋白結(jié)合。

3.甲巰咪唑的血清半衰期為4～6h，可以每日給藥1次，而丙硫氧嘧啶僅為1～2h，通常需要每日給藥2～3次。MMI的一般治療劑量為30～45mg/d，PTU的一般治療劑量為300～450mg/d。甲巰咪唑與丙硫氧嘧啶的效價比為10:1。當癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。減量時大約每2～4周減藥1次，每次MMI減量5～10mg，PTU減量50～100mg，減至最低有效計量時維持治療，MMI約為5～10mg/d，PTU約為50～100mg/d，總療程一般為1.0～1.5年。

4.兒童、老年人或腎功能衰竭的患者在使用甲巰咪唑與丙硫氧嘧啶時無需改變劑量。

5.ATD的副作用是皮疹、皮膚瘙癢、靶細胞減少癥、粒細胞減少癥、中毒性肝病和血管炎等。甲巰咪唑的副作用是劑量依懶性的，丙硫氧嘧啶的副作用是非劑量依懶性的。MMI和PTU有交叉過敏性，交叉反應(yīng)發(fā)生率為50%，其中一種藥物引起粒細胞缺乏癥、嚴重肝損害、剝脫性皮炎等，不要換用另外一種藥物繼續(xù)治療。發(fā)生白細胞減少（<4.0*109/L）,但中性粒細胞>1.5*109/L，通常不需要停藥，減少ATD劑量，加用一般升白細胞藥物，如維生素B4、鯊肝醇等。

粒細胞缺乏癥（外周血中性粒細胞絕對計數(shù)<0.5*109/L）是ATD的嚴重并發(fā)癥。建議患者在治療中定期檢查白細胞，若中性粒細胞<1.5*109/L應(yīng)當立即停藥。服用MMI和PTU發(fā)生的幾率相等，在0.3%左右，二者有交叉反應(yīng)。

肝功損害方面，PTU是“全或無”的副作用，MMI與劑量相關(guān)。且PTU多引起肝酶升高，MMI多引起膽汁淤積性肝病。另外，由于PTU引起的肝損害多和自身免疫相關(guān)，可適當用小劑量激素治療。

血管炎的副作用罕見。

6.甲亢危象時優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶，因為PTU可以阻斷外周組織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。

7.甲巰咪唑的乳汁排泌量是丙硫氧嘧啶的7倍，所以哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當作為首選；

藥學工作中，我們只有熟練掌握每種藥物各自的作用特點以及藥物不良反應(yīng)，才能更好地服務(wù)臨床，促進合理用藥，為患者的生命健康保駕護航。