病歷質(zhì)量與法律地位和責(zé)任

近年來，隨著我國醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)增長，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，部分醫(yī)療糾紛矛盾激化甚至引發(fā)激烈沖突，這不僅損害了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也擾亂了正常的醫(yī)療秩序。近日，國務(wù)院總理李克強簽署國務(wù)院令，公布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，自2018年10月1日起施行。

《條例》強調(diào)從源頭上預(yù)防醫(yī)療糾紛，即醫(yī)療糾紛關(guān)口前移，并首次明確規(guī)定了患者有權(quán)查閱、復(fù)制全部病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

《條例》規(guī)定，患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者的要求為其復(fù)制病歷資料，可以收取工本費，收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開。如果患者死亡，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料。

《條例》同時明確， 醫(yī)療機構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

根據(jù)《條例》，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，如果未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)等，將由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

病歷是記錄患者診療全過程，病歷作為醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)，是醫(yī)患雙方的關(guān)注焦點，也是爭議焦點。新《條例》更加強化了病歷的法律地位和責(zé)任，明確患者可以查閱、復(fù)制全部病歷資料。所以我們各級醫(yī)務(wù)人員必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度來書寫病歷。