重塑新“膝”望

人類膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，決定了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受力大于外側(cè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的四倍，而一旦發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，其進(jìn)展速度是無內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)的20倍。隨著膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度增加，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力變大，軟骨磨損增加，關(guān)節(jié)間隙變窄，由此導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度再次增加，形成惡性循環(huán)。關(guān)節(jié)軟骨主要作用是關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)減少摩擦，緩沖震動(dòng)，保護(hù)骨頭，若軟骨磨損嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)處骨與骨直接接觸，患者負(fù)重時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛加劇。這種情況，藥物治療往往無效，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

新的理念提倡采用階梯性手術(shù)方案治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，即根據(jù)患者的病情、年齡及患者日常的活動(dòng)度，選擇個(gè)體化的治療方案，其中包括HTO、UKA、TKA。

HTO、UKA、TKA方案的適應(yīng)癥及各自優(yōu)點(diǎn)

1、HTO（脛骨高位截骨）適應(yīng)于年齡小于65歲、有較高運(yùn)動(dòng)要求、有著相對正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、病變限于骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的患者。通過脛骨高位截骨術(shù)改變下肢力線，將負(fù)荷轉(zhuǎn)移到外側(cè)（Fujisawa點(diǎn)），減輕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。此方法經(jīng)脛骨近端松質(zhì)骨截骨，具有血運(yùn)豐富，骨性愈合快，手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后患者可保留自身膝關(guān)節(jié)，延遲膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，后期治療保養(yǎng)得當(dāng)甚至可以避免膝關(guān)節(jié)置換。

2、UKA（單髁置換）適用于畸形在關(guān)節(jié)內(nèi)的前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者。患者外側(cè)間室軟骨面無磨損，前后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶功能正常，內(nèi)翻畸形<10度，屈曲攣縮<15度可采用此項(xiàng)術(shù)式。單髁置換術(shù)只置換1／3的關(guān)節(jié)面，手術(shù)切口小，可保留膝關(guān)節(jié)內(nèi)所有韌帶，糾正關(guān)節(jié)內(nèi)畸形，解決了內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的磨損，恢復(fù)正常的軟組織張力，保留了患者的本體感覺，關(guān)節(jié)功能接近正常膝關(guān)節(jié)。

3、TKA (全膝置換) 適應(yīng)于嚴(yán)重的三間室骨性關(guān)節(jié)病變的老年患者。全膝置換術(shù)通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，平衡軟組織的張力，恢復(fù)下肢力線，具有術(shù)后疼痛緩解快的優(yōu)點(diǎn)。但此手術(shù)會(huì)切除前后交叉韌帶，創(chuàng)傷較大，患者膝蓋本體感覺缺失。

如何選擇治療方案呢？

對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎初期患者，其骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較外側(cè)間隙窄，還未出現(xiàn)骨與骨的磨損，可通過服用非甾體抗炎止痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉來緩解癥狀；

年齡小于65歲且屬于家庭主要?jiǎng)趧?dòng)者、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，可根據(jù)X-Ray光片，確定患者下肢力線，同時(shí)考慮患者的職業(yè)、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度等因素來確定治療方案。若患者骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室有骨接觸，下肢畸形在膝關(guān)節(jié)外，可行HTO脛骨高位截骨術(shù)，保留患者的自身關(guān)節(jié)；

如患者下肢畸形在膝關(guān)節(jié)內(nèi)，可行UKA單髁置換術(shù)，保留膝關(guān)節(jié)的本體感覺。

對于骨性關(guān)節(jié)炎的終末期，HTO、UKA失效的患者，再選擇TKA全膝置換。

近年來，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的增多，大多醫(yī)生對于早中期的患者選擇藥物治療，晚期患者選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，治療中出現(xiàn)真空地帶，甚至出現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥的擴(kuò)大化。2015年7月，我院骨二科選派優(yōu)秀技術(shù)骨干到北京積水潭醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，師從國際AO保膝聯(lián)盟發(fā)起人之一、北京積水潭醫(yī)院黃野教授，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)的階梯性治療，現(xiàn)能夠開展HTO、UKA、TKA。