心電圖的“是與非”

經(jīng)常有患者問我，心電圖完全正常是否意味著沒有心臟疾病？我會直接回答“不是”。患者接著就會問，心臟都有病了心電圖還能正常么？我也會直接回答說“能”�；颊哒啥�和尚摸不著頭腦。解答這個問題，要從心臟電生理說起。心電圖，顧名思義就是記錄心臟電生理活動的描述圖。心臟要把經(jīng)過胃腸道充分吸收養(yǎng)分和經(jīng)過肺臟充分交換氧氣的血液泵向全身，保證全身組織的養(yǎng)分和氧氣供應(yīng)，這個不知疲倦的血泵其實是個電泵，電源來自于心臟自身發(fā)出的生物電。依靠體表胸前和四肢上的電極可以描記心臟的電活動，記錄出來的圖形就叫心電圖。

心電圖正�！贈]病

心電圖主要反映心臟的發(fā)電情況、電脈沖的發(fā)放次數(shù)（正常情況下是每分鐘60—100次）、電的傳導(dǎo)情況，用于診斷心律失�！白钅檬帧�；也可通過心電波形的變化反映心腔的大小、有無心肌缺血壞死、有無電解質(zhì)紊亂等。但是，心臟活動是一個動態(tài)過程，并非穩(wěn)定不變。當心臟疾病發(fā)作時心電圖可以記錄到當時情況，但有時疾病發(fā)作持續(xù)時間很短，很難及時碰巧“抓拍”到此時的心電活動；等你有意識記錄時很可能心臟已恢復(fù)正常，描記出正常心電圖，也就是說心電圖呈現(xiàn)假陰性。

醫(yī)生常常會把你“犯病時”的心電圖與你“不犯病時”的心電圖相比較，這樣更易發(fā)現(xiàn)異常，或是把有癥狀的心電圖與用藥或休息后癥狀消失時的心電圖做對比，這種動態(tài)的心電圖演變才最有臨床診斷價值。

既然普通的心電圖檢查不能完全說明心臟的健康狀況，那我們應(yīng)當如何得知我們的心臟是否健康呢？

對于心電圖正常，但自覺有胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀的患者，醫(yī)生會建議做動態(tài)心電圖檢查，帶上一個心電圖記錄的盒子，晝夜描記心電圖，相當于警察“蹲坑”24小時來捕捉罪犯（心臟病發(fā)作時抓個現(xiàn)行），這期間只要心臟疾病發(fā)作，動態(tài)心電圖就會記錄下來。當然患者也要認真記錄日志，如幾點幾分到幾點幾分有什么不適，當時在做什么，醫(yī)生會結(jié)合心電圖與此時的日志分析究竟發(fā)生了什么事情。有時候醫(yī)生還會建議你做“運動心電圖”，也就是平板運動試驗，通過運動把心臟潛在的健康問題誘發(fā)出來（包括缺血和心律失常）。

此外，醫(yī)學(xué)上也有不伴癥狀的心肌缺血，稱為無癥狀性心肌缺血。因沒有明顯癥狀，若患者不引起足夠重視，不遵醫(yī)囑，有時候會帶來嚴重后果。對于心肌缺血的診斷，一定要觀察心電圖的動態(tài)演變，例如胸痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)異常改變，休息或含服硝酸甘油后癥狀緩解，而心電圖異常改變不再出現(xiàn)，這樣的動態(tài)改變才能診斷心肌缺血。平板運動試驗正是應(yīng)用運動誘發(fā)心肌缺血，比較發(fā)作前后的心電圖動態(tài)改變得以診斷。

因此，常規(guī)的心電圖檢查結(jié)果正常并不代表你沒有心臟疾病。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀，需盡早到心內(nèi)科門診進行詳細的檢查以了解心臟是否存在異常。

心電圖異�！儆胁�

在臨床上，由于心電圖的某些改變被無辜戴上冠心病帽子的病人還真是不少，甚至有專家略帶夸張的說“80%需要摘帽”，是有一定道理的。

前些天就有一位60歲的女性患者，在家人陪同下專程找我看病。這位患者例行體檢時，醫(yī)生告訴她心電圖不正常，T波改變，屬于心肌缺血、冠心病�；颊叨啻瓮�返醫(yī)院，不同醫(yī)生的解釋也大相徑庭，病人心里的疑慮如滾雪球般變大，同時癥狀越來越明顯，漸漸出現(xiàn)胸痛、心慌，且癥狀持續(xù)的時間變長、難以忍受。仔細分析她體檢時的第一份心電圖，圖形顯示下壁導(dǎo)聯(lián)和部分胸前導(dǎo)聯(lián)可見T波低平、倒置，結(jié)合患者癥狀與各種危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病早發(fā)家族史）均為陰性，考慮這些心電圖改變屬于非特異性的改變，沒有臨床意義，建議隨診定期復(fù)查即可。即便患者平時有胸痛胸悶的癥狀，做一個運動平板試驗，結(jié)果若為陰性，便可徹底打消患者顧慮；結(jié)果若為陽性（也有可能是假陽性），再做一個冠脈CT篩查即可診斷。

心肌缺血在連續(xù)的心電監(jiān)測中才能反映出來，這需要專業(yè)的醫(yī)生才能診斷，且診斷重點在于動態(tài)心電圖的改變。 

因此，單純憑一份心電圖異常來診斷心肌缺血實在不靠譜，更不能隨意扣上冠心病的帽子。但從另一個層面來說，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)特異的心電圖改變提示你屬于某些疾病時，決不能掉以輕心。醫(yī)學(xué)上有一個Wellens綜合征，患者胸痛已經(jīng)緩解后做心電圖仍然會有ST段和T波的改變，醫(yī)生會提示患者冠狀動脈的前降支近端很可能存在嚴重的狹窄，此時患者只聽從身體感覺，忽視醫(yī)囑，那是相當危險的。

醫(yī)生和患者都要不斷學(xué)習(xí)，碰到專科的問題一時搞不清楚，建議轉(zhuǎn)診到�？漆t(yī)生處進行進一步診治。

毋庸置疑，心電圖仍是迄今為止診斷冠心病簡捷、方便、首選的重要工具。